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一、参保对象

我市对区域内各类全日制高等澳门威尼斯人注册(含民办高校、独立澳门威尼斯人注册、成人高校)、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称大学生),加入城镇居民基本医疗保险范畴。

二、参保缴费标准及保险时限

12019 年度参加澳门威尼斯人注册市城镇居民基本医疗保险的高校大学生资费标准为每人每年 1040 元,其中学生个人出资 180 元,其余为政府补贴。

2、每年 9 月份办理下一年度医保申请,医保参保期间一般为交付保费后次年起的 1  1 日—12  31 日。

3、当年新生入学新学期(即 9  1 日—12  31 日)为赠送的保险,学生免交保费,所以,当年入学新生在参保后实际的获保时间为当年 9  1 日—次年 12  31 日。

三、门诊待遇

(一)普通门诊统筹

医保基金对参保人员在一个自然年度内,超过起付标准但在最高限额内符合规定的门诊医疗费用按一定比例给予补贴。具体标准见下表:

人员类别

起付标准

基金支付比例

最高限额

是否需要转诊

首诊

二、三级

大学生

200

50%

40%

1500








如何办理享受普通门诊统筹?

大学生至定点医疗机构就医持省社保卡可直接享受普通门诊统筹待遇。

首诊:规定的社区卫生服务机构、一级公立医疗机构就诊,直接刷卡享受。

转诊由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二级或三级医疗机构就诊,在指定的转诊机构刷卡享受。

专科门诊三院传染科、一○二医院精神科和德安医院精神科(专科门诊)就诊,直接享受,无需转诊手续。

急诊抢救:急诊抢救可在二级或三级医疗机构直接办理急诊挂号,按规定直接刷卡享受,无需转诊手续。

异地就医人员在异地就医的,不受首诊、转诊制度的限制。

(二)门诊特定病种补助

门诊治疗以下病种时,符合规定的医疗费用可以按规定享受补助。其中,重症精神病仅在门诊使用指定范围的药品时可享受补助。


门诊特定病种


支付比例

最高

限额

定点单位使用范围

重症精神病(精神分裂症、偏执性精神病、抑郁症、情感分裂性精神病、躁狂症、双向情感障碍)以及癫痫伴发精神障碍




85%



200/


102医院、

德安医院、

武进三院

白内障(超声乳化+人工晶体植入术)


3000/

设有眼科并具备手术条件的定点医院

如何办理享受门诊特定病种?

重症精神病:参保人员携带一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份证、省社保卡到102医院、德安医院或武进三院医保办申请并填写审核资料。鉴定通过后次月可在申请医院按规定享受补助。

(三)门诊大病补助

一个年度内,在选定的定点医疗机构,进行以下大病门诊治疗时,符合规定的门诊医疗费用可以享受补助。

门诊大病病种

起付线

支付比例

最高限额(元)

尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费






800/





一、二级医院95%,三级85%

——

器官移植后抗排斥药费和环孢素浓度测定费

术后第一年10万,第二年7万,第三年及以后5

恶性肿瘤放、化疗费

——

血友病药费

8000

再生障碍性贫血药费

15000

如何办理享受门诊大病

参保人员患门诊大病,经二级以上定点医疗机构确诊,需要在门诊进行治疗的患者,可到确诊医院的医保办领取并按规定填写《澳门威尼斯人注册市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表》,由定点医疗机构将审批表定期汇总到市社保中心进行审核确认后,在选定的定点医院就诊刷卡即可享受门诊大病待遇。

四、住院待遇

一个结算年度内,参保人员持省社保卡住院发生的符合规定的医疗费用,超过起付标准后,医保统筹基金按比例予以支付。

医院等级

起付标准(元)

统筹基金支付比例

一级

200/

95%

二级、武进医院

武进中医院

400/


95%


四院新北区

二院阳湖院区

400/


85%

其他三级

600/

85%

实行双向转诊住院起付标准累计计算。参保人员在定点医疗机构就医,属于在紧密型、专科共建型医联体内双向转诊的,上转住院的起付标准累计计算,下转住院的起付标准免于计算,连续住院期间住院起付标准累计计算一次。

五、医保金的最高支付限额

2019年度,居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为25万元,超过最高限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员,居民医保基金最高支付限额在当年基础上增加5万;中断参保缴费的,按重新参保处理,连续参保缴费年限重新计算,基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。

六、医保其它待遇政策

(一)大病保险

大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的,经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。

补偿范围

起付标准(元)

基金支付比例

最高限额

结算方式

符合甲、乙类医疗费用;

特殊医用材料单价4万以内;

床位费最高限价以内

20000

2-5 50%

超过起付标准即时刷卡享受

5-10 60%

10万以上 70%

未按要求办理转诊转院手续,在外地医保定点医疗机构发生的门诊大病或住院医疗费用,按上述标准的50%纳入大病保险保障范围。

(二)“特药补助”待遇

特药范围:经省人社厅统一谈判纳入基本医疗保险特药用药管理范围的药品。

保障对象: 患有特药药品使用适应症的参保人员,经有资质的责任医师审批认定后,按规定使用特药时,可享受医保补偿。

特药药品

补偿比例

医保支付标准

特药药店刷卡

市外转院(诊)

未经审批市外转院(诊)

原特药(赫赛汀、格列卫、达希纳、格尼可)

70%

按市内支付比例的基础上降低10个百分点

按市内支付比例的50%支付

部、省确定的谈判价

新特药(按省人社厅发布的特药操作指引执行,陆续更新)

55%

如何办理享受特药补助?

参保人员持身份证、省社保卡、相关病历资料到选定的定点医疗机构医保办申请,经责任医师填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》、医保办确认盖章后,至市政务服务中心1号楼一楼B区办理《江苏省医疗保险特药待遇证》。参保人员持证及特药责任医师开具的处方至特药定点零售药店购药。

特药定点医院:一院、二院、中医院、三院、肿瘤医院、妇幼保健院、武进医院。

特药定点药店:人寿天医药商场、恒泰医药连锁奥园店、万仁大药房湖塘人民路店、金坛百姓大药房颐和店、溧阳国大人民药房中心店。

(三)特殊人员用血医保支付待遇

患有血液系统恶性肿瘤、血友病和再生障碍性贫血,经由市中心血站核准不能享受血站免费用血,或者超出免费用血额度的,按照自付40%的比例将规定的用血的项目纳入医保范围。

如何办理手续?

患有以上三种疾病的参保人员需用血的,由二级以上医保定点医疗机构肿瘤、血液科副主任以上医师确认后,携带病历、身份证复印件至医师所在医院的医保办办理相关手续。

七、报销方法及流程

(一)市内就医

1、参保学生在澳门威尼斯人注册市各医保定点医疗机构就诊,付费时直接向医院结算处出示江苏省社保卡,结算时仅需支付个人自付部分,居民医保基金支付部分由市社保中心与定点医疗机构结算。

2、参保学生如果就医时没有带社保卡,可以事后再拿着卡到医院结算处退费重新结算收费,但拖延时间不宜长,医院按月结算后,重新结算较难办理。

(二)市外就医或转院转诊

1、符合高校管理规定的参保学生在实习、寒暑假、因病休学等法定不在校期间,需在高校所在地之外治疗的,可到实习地或生源地医保定点医疗机构治疗,非寒暑假期间因病需要回生源地就医的学生(仅限门诊大病和住院),待就医结束后三个月内凭本人身份证、社保卡、澳门威尼斯人注册相关证明、病历记录出院小结、发票原件、费用清单、本人银联借记卡市政服务中心1号楼一楼B区审核报销;生源地或实习地的医保定点医疗机构就医过程中若因当地医疗条件限制需要转到上述城市以外的地区医院住院治疗的,除上述材料外还需提供转院证明到市社保中心审核报销;

2、在澳门威尼斯人注册的医保定点医疗机构就医过程中若因当地医疗条件限制需要转到其他城市医院住院治疗的,则需凭三级定点医疗机构科主任提出并填写《澳门威尼斯人注册市市区城镇居民基本医疗保险市外转院转诊审批表》,经定点医疗机构医保办审核,市政服务中心1号楼一楼B区窗口办理异地就医手续,待出院后再凭本人和代办人身份证、社保卡、高校相关证明、病历记录、出院小结、发票原件、费用清单等材料到办理市外转院转诊手续的澳门威尼斯人注册医院医保办进行报销;(注:澳门威尼斯人注册市有权开具转院证明的医院仅为第一、第二、第三人民医院、市肿瘤医院和市妇幼保健院、市中医院等三级医院)。

(三)大病、特病门诊

属大病、特病门诊补助范围的学生,在每年参保缴费期结束后,可携带本人身份证、社保卡和相关诊断资料到定点医疗机构医保办公室申请,再到社保中心审批,审核确认后即可从次月起持社保卡到定点医疗机构享受相应保险待遇。

八、特别提示

(一)参保新生

9月至发卡前这段时间产生的医保费用,学生可拿到社保卡后持身份证、社保卡、病历、发票、出院小结、澳门威尼斯人注册证明到社保中心审核报销;

(二)在校的学生

1、在校外实习的学生,也可参加在常高校大学生医疗保险。

2、实习期间学生若在单位因工受伤,属于工伤保险范畴,不能享受大学生城镇居民医疗保险赔付,应由单位赔付。

(三)已毕业的学生

1、应届毕业生于7月份毕业以后仍然属于获保期间,因此如果不撤销大学生居民医保则可继续享受保险待遇直到1231日为止。

2、在澳门威尼斯人注册市就业的应届毕业生在上述期间内欲参加单位办理的职工医疗保险,单位在为学生办理用工备案之后,正常情况下居民医保自动暂停参保,不需本人办理退保

3、在江苏省就业的学生请妥善保管社保卡,按有关规定工作单位将继续使用该社保卡为学生办理各类保险。

(四)社保卡遗失补办

1、原在澳门威尼斯人注册制卡:《江苏省社会保障卡》合作银行(卡面左上角标注)各营业网点均可受理《江苏省社会保障卡》挂失、补办业务,持本人身份证或户口本原件到银行营业网点办理江苏省社会保障卡挂失、补办业务,同时缴纳20元补卡工本费。15个工作日后,凭相关材料到原挂失补办网点领取《江苏省社会保障卡》。

2、原在外地制卡:开通银行功能的需去合作银行办理挂失,在去澳门威尼斯人注册市社保中心补办。

3、已持有江苏省社保卡的学生(南京市除外),持本人身份证、社保卡到澳门威尼斯人注册市社保中心激活后方可使用,无需重新办理。

(五)特别说明

1、按常政办发【2018117号文件精神, 大学生基本医疗保险自愿参加的原则。收取的保费统一交至澳门威尼斯人注册市社保中心,由澳门威尼斯人注册市社保中心统筹使用。如果当年不发生理赔业务,保费不予退还。

2学生只要参加了当年大学生医保,即使没有医保卡也不会影响理赔。

九、澳门威尼斯人注册市社会保险基金管理中心

地址: 澳门威尼斯人注册市社保中心(澳门威尼斯人注册市天宁区锦绣路2号市政服务中心1号楼一楼)

报销:A区、B区;报销咨询电话:88105959  86614830

临时制卡领卡:C1-10号;制卡咨询电话:86621033


如果您想进一步了解我市市本级居民医保政策规定及具体办理流程,可以致电市劳动保障电话咨询服务中心,热线电话:0519-12333或登录市人社局官网,同时敬请关注澳门威尼斯人注册社保微信公众号。



  

  

  


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